03:32 История болезни: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения :: Легкая умственная отсталость история б | |
Скачать бесплатно историю болезни: «Легкая умственная отсталость с нарушением поведения» ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: ________________ Возраст: 22.05.1985г. Домашний адрес: Набережная 11 Место работы: не работает, инвалид II группы Образование: среднее Дата поступления в стационар: 18.10.13г. Клинический диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА 18.10.13г. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в связи ухудшением состояния. По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и яв-лялась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не сле-дит за собой. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирована в месте личности. Правильно отвечает на все вопросы. Расстрой-ство восприятия и бредовых идей нет. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Голос громкий. Сон и аппетит достаточный. Острой психо-продукции в виде бреда и галлюцинаций не выявлено. Объективно: Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Лимфатические узы, щитовидная железа и молочные железы не изменены. Отеков нет. Опорно-двигательная система без грубой патологии. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс 80 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ Жалобы на момент поступления: отсутствуют. Анамнез жизни: младшая из 2 детей. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов вспомогательной школы. Не работала Явлется инвалидом 2 группы. Мать умерла в 2011г. Сестра является опекуном. Проживает с сестрой Перенесенные заболевания: простудные, частые ангины, детские инфекции, хр. тонзилит. Акушерский анамнез: menses регулярные. ТВС, ЧМТ, болезнь Боткина, вензаболевания, вирусный гепатит- отрицает. Аллергоанамнез отягощен-холод, ампициллин. Наследственность психопатологически отягощена: отец злоупотребляет алкоголем. История заболевания: С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром. По информации органов опеки: отец часто закрывается с пациенткой в одной комнате. Родственники неоднократно замечали, что больная находилась с отцом в одной постели. Неоднократно находилась на стац. лечении в данном стационаре. Последняя госпитали-зация в 6 отд., с 13.04.13 по 14.06.13г. Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Пра-вильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоя-нию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные. Неврологический статус: асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС. Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Опорно-двигательная система без патологии. Кожа и видимые слизистые чистые обычной окраски. В области правого глаза и предплечья кровоподтеки. Л/узлы, щитовидная железа, молочные железы без изменений. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. С-м поколачивания с обеих сторон отриц. Печень, почки, селезенка не пальпируются Учитывая данные анамнеза (По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.), мышле-ние конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения. План обследования: 1. ОАК, ОАМ, БАК, РВ, ЭКГ, осм. Терапевта, невролога 2. Режим 2А, стол Б. 3. Лечение: С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки Обследование больного лечащим врачом А. Самочувствие больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Б. Субъективный анамнез. 1. Семейный анамнез. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Психически-ми, венерическими заболеваниями, туберкулезом, болезнью Боткина никто из семьи и ближайших родственников не страдает. Странностей в поведении со стороны родствен-ников не замечала. Случаев самоубийств в семье не было. Бытовые условия, в которых живет больная, удовлетворительные. 2. Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Окончила 8 классов. В настоящее время является инвалидом второй группы. Живет с отцом и 17-летним сыном. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, миокардиодистрофия H I, АГ I. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность психопатологически не отягощена. Операции, переливания крови не было. Вредные привычки отрицает. 3. Анамнез заболевания: Психически больна с 1981 года, когда появилось неадекватное поведен, слуховые галлюцинации. Неоднократно лечилась в Полоцкой п/больнице, ВОКПБ. Последняя госпитализация в ВОКЦ психиатрии и наркологии 21.01.2012 г. по 20.06.2012 г. После выписки лечение не принимала. Стала агрессивна, нелепа и неадек-ватна в поведении. Доставлена сотрудниками РОВД с улицы в Шумиленскую ЦРБ, где вела себя неадекватно, нецензурно выражалась, раздевалась, бегала по улице и приста-вала к прохожим. Доставлена СМП оп направлению Шумиленской ЦРБ. Госпитализиро-вана 22.06.2012 г. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Питание: нормальное Кожные покровы: обычной окраски Кожная сыпь, пастозность, отеки: отсутствуют Видимые слизистые: без изменений Лимфатические узлы: не увеличены Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Мышечная система: без отклонений от нормы Щитовидная железа: не пальпируется. Температура тела: 36,6 С Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов ды-хательной системы патологии не найдено. Чисто дыханий 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс слабого наполне-ния, удовлетворительного напряжения. АД -120/70 мм. рт.ст. ЧСС 76 уд. мин. Органы пищеварения: язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезне-ный, печень не увеличена. Перистальтика присутствует. Кожный зуд отсутствует. Стул ежедневный. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеис-пускание свободное, безболезненное. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Правильно отвечает на про-стые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, ма-лопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоянию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные. Асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови (21.10.13.) Гемоглобин 112 г/л Эритроциты 3,9 х1012/л ЦП 0,85 Тромбоциты 219 х109/л Лейкоциты 7,0 х109/л СОЭ 16 мм/ч Эозинофилы 2% Общий анализ мочи (21.10.13.) Цвет бл. сол Прозрачность прозрачная Удельный вес 1007 рН кислая Эпителий плоский 2 - 3 в поле зрения Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения Биохимический анализ крови (21.10.13.) Белок общ. 70 г/л Мочевина 5,0 ммоль/л Креатинин 83 мкмоль/л Холестерин общ. 4,6 ммоль/л Мочевая к - та 240 мкмоль/л Глюкоза 4.7 ммоль/л Щелочная фосфотаза 47 Ед/л АсАТ 10 Е/л АлАТ 11 Е/л Амилаза 16 Е/л Хлориды 102 ммоль/л ЭКГ (18.10.13)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 80 в мин. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС 1. Внешний вид. Во время беседы больная сидела на кровати. На просьбу побеседовать отреагировала положительно. На месте сидит спокойно, периодически оглядывается по сторонам. Кон-такт малопродуктивен, в беседе говорит по существу. Многоречива, голос громкий, речь монологом. Словарный запас достаточный. Грамматически речь построена правильно. Больная внешне опрятна, волосы подстрижены, чистые. Контакту доступна. Взгляда в глаза не избегает. 2. Сознание и его расстройства. Сознание ясное. Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу . Ориентирована в пространстве и собственной личности. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на мо-мент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденций не обнаружено. Критики к болезни нет.. 3. Восприятие. В сфере восприятия у больной расстройств не отмечается. На вопросы: «Видите ли вы в этой комнате кого-нибудь кроме нас? Слышите ли вы голоса, звуки в голове или вне ее?», больная отвечала отрицательно. Сложных зрительных галлюцинаций, в виде несуществующих предметов, явлений, существ – нет (на белом листке бумаги, ничего не видит). Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла. 4. Внимание. Больная оценивает себя как внимательного человека. При ответах на поставленные во-просы, отвечает по существу 5. Память. Больная оценивает свою память как «среднюю». События своего детства и юности пом-нит не полностью. Базовые знания сохранены. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует. 6. Мышление. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы. Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предме-ты, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, выска-зываемые ею не совсем последовательны. Больная акцентируется на каких-то незначи-мых обстоятельствах. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала. 7. Интеллект. Запас знаний, полученных во время обучения в школе сохранен. Больная правильно по-нимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые посло-вицы объясняет не правильно. 8. Эмоции. Свое настроение в данный момент больная оценивает как среднее. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет. 9. Двигательно-волевая сфера. Во время беседы больная не ограничена в движениях. Поза больной есте-ственная. Уро-вень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё. 10. Личность. При наблюдении за больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше време-ни проводит в палате, не охотно общается с другими больными и мед.персоналом. Свою болезнь не отрицает. На приглашение к беседе с куратором больная неохотно соглаша-ется. Лечение принимает. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. Жалоб не предъявляет. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Учитывая данные анамнеза (По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гу-лять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчи-нами, дома не следит за собой. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточнен-ными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.), мышле-ние конкрет-ное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения. ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим 2А, стол Б. 2. С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Умственную отсталость следует дифференцировать с рано начавшейся шизофренией, деменцией, с внешне сходными состояниями, которые могут быть: при педагогической запущенности, выраженной длительной астенизации, прогредиентных психических забо-леваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлек-ших за собой выраженное слабоумие. Умственная отсталость (олигофрения) - это врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Ум-ственная отсталость отражается на всех психических процессах, в основном - познава-тельных. У таких людей нарушено активное внимание, а способность к запоминанию обычно замедлена. Словарный запас у людей с умственной отсталостью бедный, а для речи характерно неточное использование слов, неразвернутых фраз, нарушением произ-ношения и т.д. У больных с умственной отсталостью отмечают недоразвитость высших эмоций. Для поведения характерны отсутствие мотиваций, зависимость от внешних об-стоятельств, недостаточность подавления инстинктивных влечений, неспособность про-гнозировать последствия своих поступков. При выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболева-ний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый человек также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления. При педагогической запущенности и выраженной астенизации, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симпто-мов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогиче-ской и медицинской помощи. При прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При этом помимо данных анамнеза, помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням. В отличие от олигофренов, у больных шизофренией задержка развития носит частичный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений -- аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы. Для атипичного аутизма характерно отсутствие хотя бы одного из трех диагностических признаков аутизма: 1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия, 2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение, 3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет. При атипичном аутизме либо нарушено социальное взаимодействие, либо нарушено об-щение, либо имеет место ограниченное повторяющееся поведение (стереотипность). Возможно присутствие двух критериев одновременно, в то время как для диагностики аутизма необходимо наличие трех вышеуказанных признаков. Атипичный аутизм чаще возникает у людей с глубокой умственной отсталостью, а также встречается у больных с тяжелым специфическим растройством рецептивной речи (сни-жение способности к пониманию и слуховому восприятию речи при сохранном физиче-ском слухе). Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олиго-френии от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свой-ственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности исключаются из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процес-сов), сопровождающихся нарастающим слабоумием. К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиб-роматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей за-болевания (другие формы «липидов») и т.д. Умственную отсталость отличают также от деменции -- приобретённого слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям. ДНЕВНИКИ 01.11.13. Общее состояние удовлетворительное. Ориентирована достаточно. Жалоб нет. Сознание ясное. Достаточно вступает в контакт. Тон ближе к ровному. Психотической симптоматики нет. Сон, аппетит в норме Объективно: Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыханий 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены. АД 105/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ЭПИКРИЗ __________ 1985 года рождения поступила в 6 отделение __________ по скорой меди-цинской помощи в связи ухудшением состояния. По словам сестры пациентка неодно-кратно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. Анамнез жизни: С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов вспомогательной шко-лы. Не работала Явлется инвалидом 2 группы. Мать умерла в 2011г. Сестра является опекуном. Проживает с сестрой Наследственность психопатологически отягощена: отец злоупотребляет алкоголем. История заболевания: С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром. По информации органов опеки: отец часто закрывается с пациенткой в одной комнате. Родственники неоднократно замечали, что больная находилась с отцом в одной постели. Неоднократно находилась на стац. лечении в данном стационаре. Последняя госпитали-зация в 6 отд., с 13.04.13 по 14.06.13г. Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Пра-вильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоя-нию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные. Неврологический статус: асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС. Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Опорно-двигательная система без патологии. Кожа и видимые слизистые чистые обычной окраски. В области правого глаза и предплечья кровоподтеки. Л/узлы, щитовидная железа, молочные железы без изменений. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. С-м поколачивания с обеих сторон отриц. Печень, почки, селезенка не пальпируются Учитывая данные анамнеза выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения. Проводиться лечение: 1. Режим 2А, стол Б. 2. С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки Источник: med-books.by | |
|
| |
| Всего комментариев: 0 | |